* Mittente -Sender- Expéditeur
* E-mail
* Obbligatori - Compulsory - Obligatoires
Oggetto dell' Informazione / information required / Renseignements demandés
Nome / Prénom / First Name
Cognome / Nom / Surname
Indirizzo / Adresse / Address
Cap / Code postal / Post-code
Località / Ville / Town
Nazionalità / Nationalité / Nationality
Tel. Fax.